湘雅访问学者美国临床观摩印象及体会系列报道 (1-4)

Wednesday, August 15, 2012


1) 匹兹堡大学医学中心院内急救见闻实录

谢续标  李瑛

刚来匹兹堡大学医学中心(University of Pittsburgh Medical Center, UPMC) Montefiore医院访问学习时,对医院广播里经常呼叫“Condition C”感到非常纳闷。“Condition C”代表什么意思?经过向UPMC员工询问后才恍然大悟!“Condition C”即危机干预 (Crisis Intervention),后一个大写字母“C”是“Crisis”的首字母。当住院患者(Inpatient)生命体征不平稳或出现病情恶化迹象时,为防止病情更进一步加重,任何第一目击者立即呼叫“Condition C”,医疗紧急救护团队(Medical Emergency Team, EMT)成员迅速到达指定场所,在组长(Leader)的领导下协调配合并各司其职,利用正确的专业知识和正确的设备对患者进行早期干预,从而挽救患者的生命(见图1)。
据统计,大约50%住院患者死亡前和超过50%院内心肺骤停发生前,患者临床症状恶化的时间会持续数小时。如果在病情恶化之初早期识别,并由经验丰富的、专业的急救团队介入,无疑会大大提高抢救的成功率,降低死亡的发生。基于对提高医疗质量和患者安全重要性的高度认识,UPMC摒弃了以往发现患者需要急救时, 只能通过寻呼机(Pager)呼叫相关专业医生的落后模式(Sequential STAT Pages),这种模式一个时间点只能呼叫到一位医生,而且呼叫后需要等待对方回复以致延误患者的抢救时机。1989年UPMC开始启动“Condition C”程序,专门训练了接到“Condition C”呼叫后开展急诊救治的抢救团队。1999年以来,“Condition C”程序在UPMC系统内得以普及,大大提升了院内急救水平,降低“Condition A”(A即“Arrest”的首字母, 指心肺骤停危及生命的状态)的发生率和死亡率, 并取得了骄人的经济效益和良好的社会反响。
 

说明: ER-trauma
       图1  呼叫“Condition C”后EMT抢救现场

 
一、       “Condition C”呼叫标准
“Condition C”的呼叫标准包括呼吸、循环、神经系统以及其它紧急情况,具体详见表1。
 

表1  UPMC“Condition C”呼叫标准

 
需要指出的是,在UPMC,任何一个医务人员都可以呼叫“Condition C”,任何时候EMT的快速反应都是最重要的。其目的主要是通过早期干预,防止病情进一步恶化、危及生命。患者一旦出现表1中的任何一种情况,即可呼叫“Condition C”。 “Condition C”实施之初,也经常出现由于对标准掌握不准,以致EMT到来时患者并不需要紧急救治、“虚惊一场”的情况。但经过对员工的不断教育和培训,现在情况已完全改观。此标准仍在实践中不断改进,有时是否呼叫“Condition C”还需临床医师根据现场的特殊情况作出判断。
二、响应“Condition C”的EMT成员构成和分工
负责响应“Condition C”的EMT由不同学科、有丰富抢救经验的医护人员组成,通过WISER模拟训练中心对抢救团队的模拟抢救练习,认为8名成员组成的抢救团队能最为有效完成抢救任务。8名抢救团队到达需要抢救的患者床旁后,各成员的站位有严格的规定,按照从患者头部开始顺时针方向排列,依次是气道管理者(Airway Manager,由麻醉主治医师或者麻醉住院医师担任)、气道助理(Airway Assistant,由呼吸治疗师担任)、床旁助理(Bedside Assistant,通常由楼层护士担任)、急救车管理者(Crash Cart Manager,由ICU护士或者药剂师担任)、组长(Team Leader,通常由ICU主治医师担任) 、数据管理者(Data Manager,通常由ICU护士担任) 、手术医师(Procedure MD)和循环管理者(Circulation)。有时还有1名护理助理(Nursing Assistant)参与,其负责携带抢救患者的病历夹和毛细血管血糖测定仪等。见表2和图2。从图2中我们可以看到,EMT各成员依次围绕在需要抢救的患者床旁,加上齐全的急救设备,真正形成了一个移动的重症监护单元,不仅“神似”,而且“形似”。
EMT除了要有娴熟的专业技术,最关键的就是团队交流和正确领导。为此,UPMC医学模拟训练中心 (Peter M. Winter Institute for Simulation, Education and Research,WISER) 专门开设了急救队伍训练 (Critical Team Training)的模拟课程,UPMC执业的所有医护人员均要在WISER通过此项课程进行团队合作和急救处理的培训。通过反复的训练从而保证了遇到临床真实“Condition C”时,EMT能准确高效地发挥作用。

表2 响应“Condition C”的EMT成员构成及其分工
EMT成员 角色 作用
ICU或急诊或创伤外科主治医师 团队领导 评估病情,分析数据,指导抢救,确定缓急,病情鉴别
麻醉主治医师或者麻醉住院医师 气道管理 评估,测呼吸频率,辅助通气,气管插管,检查瞳孔
呼吸治疗师 气道管理助理 辅助呼吸设备管理,给氧,抽痰
住院医师1 手术操作医师 完成必要的手术操作,如放置中心静脉,动脉导管,胸腔引流管 或 气管切开等
住院医师2 胸部按压 检查脉搏,安放除颤器垫,实施胸外按压
ICU护士1 药物和设备管理 准备药物、设备、除颤器
ICU护士2 记录员 角色标签,实验室检查送检和结果获取以及其它资料
楼层护士 床旁护理 检查脉搏,监测生命体征,放置脉氧仪,静脉功能验证,静脉给药

 

说明: Code team position

 

              图2  EMT各成员抢救时站位示意图

 
三、“Condition C”的管理与启示
EMT接受医疗执行委员会下辖的医疗紧急响应改进委员会 (Medical Emergency Response Improvement Committee of the Medical Executive Committee)的领导。在UPMC Presbyterian医院及与其相连的几家医院、诊所、护理或门诊服务中心、医学院等处,“Condition C”的呼叫号码为7-3131,该号码张贴在上述场所的所有电话机旁。 EMT成员听到广播中呼叫“Condition C”后,不管需要抢救的患者在医院哪个地方,必须在规定的90秒钟之内到达指定现场,不得延误。众所周知,心脏骤停的严重后果是以秒计算的,心肺复苏(Cardio-pulmonary Resuscitation, CPR)有“黄金8分钟”的概念,其成功率与开始CPR的时间密切相关, 1分钟内实施,成功率大于90%,每延误1分钟抢救成功率就降低10%。UPMC把响应时间定为90秒,既是抢救成功的需要,又照顾了EMT各成员到达现场的时间要求。早期抢救,快速抢救和正确抢救对降低死亡率、保护患者安全、提高医疗质量非常重要。针对很多知识和技能存在一段时间不用或少用可能存在衰减(Skill Decay) 的现状,UPMC规定所有医护人员必须在WISER接受基础生命支持 (BLS) 训练并拿到证书,部分科室医务人员还需要拿到高级生命支持(ACLS)和儿童高级生命支持(PALS)证书,且每2年需要重新培训更新。而所有的住院医师在开始临床轮训前必须在WISER接受中心静脉置管的训练。UPMC的Presbyterian医院是美国第一家要求麻醉主治医师到医院执业之前必须在WISER接受困难气道处理训练并获得证书的医院。
我国从九十年代中后期开始全面建设急救医疗服务体系(Emergency Medical Services System, EMSS),然而到目前为止,即使在大型三甲医院,院内急救仍不尽如人意。大部分医务人员普遍缺乏正规、严格、系统的急救培训,且理论知识和操作能力落后,更新不及时,眼高手低。更为重要的是,在国内,当患者病情变化需要紧急抢救时,由于缺乏类似“Condition C”的快速反应机制,值班护士和住院医师由于反应迟缓或求援无门(上级医师联系不上或在手术台上不能前往等情况),往往耽误了抢救的最佳时机,导致患者病情加重甚至死亡,严重影响了医院的声誉,甚至引发医患纠纷,值得我们深思和改进。(作者谢续标,李瑛分别系湘雅二院肾移植科教授及肾内科副教授)


 

2) Time Out (术前暂停核对)程序在UPMC的实践与思考

谢续标
 

 
众所周知,手术室是对患者实施手术治疗、有创检查与诊断、特别是急、危、重症患者抢救的场所。在发达国家,50%以上导致残疾或死亡的医疗事故与手术有关。因此,手术患者安全管理,历来是医院患者安全管理的重中之重。在美国匹兹堡大学医学中心(University of Pittsburgh Medical Center, UPMC),Time Out程序的严格执行对确保手术患者安全起到了非常重要的作用。现简要予以介绍,以资借鉴。
Time Out本为体育比赛用语,意指“暂停”。2004年6月美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO)提出了防止错误手术的通用方案(Universal Protocol),其核心即术前Time Out程序, 意为“术前暂停”,指在手术或麻醉即将开始之前,参与手术的所有医护人员都暂时停止手中的工作,共同完成最后的确认工作,以确保在正确的患者、正确的部位实施正确的手术。
同年,为进一步提高Time Out程序对手术患者安全重要性的认识,美国手术室护士协会(Association of Perioperative Registered Nurses,AORN)发起一年一度全国性的暂停日(National Time Out Day)活动,并一直得到JCAHO、外科手术和围手术安全委员会(Council on Surgical and Perioperative Safety, CSPS)以及世界卫生组织的大力支持。今年的暂停日定为6月13日,它的主题是检讨并严格执行Time Out程序,加强团队交流合作,以努力确保每天每例手术均能提供安全的优质服务。
在UPMC,Time Out程序是手术室患者安全管理的灵魂。主要包括:①进入手术室时的核对:由于在美国几乎所有的手术患者均为门诊患者(outpatient),术前检查、签字、医疗记录的书写等均在门诊完成,患者在预约做手术的当天早晨5:00入院,然后在早晨6:00进入手术室开始准备,因此在患者进入手术室时对其身份的核对非常重要。负责运送的护士 (intra-hospital registered nurse transport team)将患者接入手术室并妥善安置在手术床上之后,根据运送核对表(transportation checklist)与手术室的巡回护士(circulator)在手术床前交接, 通过腕带(ID band) 、移交报告(hand-off report)、医疗记录等核实患者身份。②麻醉开始之前的核对:巡回护士准备好病历、核对记录表格(见表1)等资料,与手术医师(surgeon)、麻醉护士(certified registered nurse anesthetist, CRNA)逐一核对,核对无误后各人在填写好的核对表格中亲笔签名。意识清醒的患者由其本人陈述自己的姓名、所患疾病、拟施手术名称以及手术部位等情况,移植手术还要核对是否为正确的受者(correct recipient)、正确的供者(correct donor)、正确的血型(blood type match)、正确的UNOS编号(correct UNOS#)。如果在核对过程中发现有误,必须立即查明原因并及时解决,否则不能仓促开始麻醉。③ 手术开始(切皮)之前的核对:参与手术的所有成员,包括手术医师、巡回护士、麻醉护士以及洗手护士(scrub staff),一起来完成最后的确认工作。由巡回护士负责唱读Time Out通用表格卡片(见表2)内容,所有在场人员均确认无误后方可开始手术。
表1

手术核对记录表
皮肤切开之前
由指定的手术团队成员发起: 其它所有活动暂停
                       (除非有危及生命的紧急情况)
手术团队成员介绍
核查:日期:-----------------------------------------时间:----------------------------------
1.      1.口头核查“手术开始之前实施暂停”
2.      □患者同意                      正确的患者体位
3.      □正确的患者                  基于患者医疗/用药史而采取的安全预防措施
4.      □正确的术式
5.      □正确的手术部位
6.      2. 手术团队成员对手术侧别核查:□是  □否 □N/A
7.      3. 手术部位 已经标记 且清晰可见:□是  □否 □N/A
8.      4. 已有的相关诊断/放射学检查结果已做好标记且陈列得当:□是  □否 □N/A
9.      5. 切皮之前一小时内或按照特定的时间安排预防性使用抗生素
10.        □是  □否 □N/A
11.    6.铺单之前核查术野是否干燥:□是  □否 □N/A
12.    7. 预期的关键事件讨论:
□关键或非常规步骤          □预期失血
□情况持续时间
□我已经和下列手术团队成员对是否为正确的患者、正确的术式、正确的手术部位以及正确的患者体位进行过口头核查。
 
填表人:
手术团队成员签名: -------------------------------------------------------------
                                     -------------------------------------------------------------
                                     -------------------------------------------------------------
移植:                                                                                                  □是 □N/A
□正确的受者
□正确的供者
□正确的血型
□正确的UNOS编号
 

注:N/A 即not applicable,意指“不适用的”
表2

在切皮之前立即进行
外科医师宣布:通用方案手术核对开始
·闪灯
· 所有手术团队成员停止手中工作并积极参与
·手术团队成员介绍
  外科医师:“患者是…”
麻醉护士: 读取身份识别腕带
巡回护士:通过签署过的手术同意书核实
  外科医师:“术式是-------------------------…”
巡回护士:读取签署过的手术同意书
  外科医师:“手术部位是--------------------…”
巡回护士:通过签署过的手术同意书核实
  外科医师:“手术侧别是--------------------…”
巡回护士:通过签署过的手术同意书核实
  外科医师:讨论预期的关键事件;非常规步骤;预期失血;情况持续时间
  巡回护士:“患者在正确的体位”
“有相关的X线/诊断显示”
“正确的植入物和可用的特殊设备”
  巡回护士:基于患者病史的安全预防措施
“过敏的药物是-------------------…”
  麻醉护士:“抗生素是--------------------------------…类型和时间”
  洗手护士:“手术部位被标记且清晰可见”
  洗手护士:“术野干燥”
  外科医师:“手术核查完成-是否每一个人都同意?”
所有人:口头“同意”或者 因故停止
  洗手护士: 当所有人都同意时移走核查时遮盖手术部位的毛巾
移植手术还需要:
外科医师: 麻醉护士将 巡回护士将
正确的受者 利用医疗记录核实 利用医疗记录核实
正确的供者
正确的血型
正确的UNOS编号
       
 

自从执行Time Out程序以来,UPMC从此杜绝了错误手术患者、错误手术部位、错误手术方式的发生。其实,在UPMC,Time Out程序早已从术前延伸至手术的全程,从手术的核对扩展到所有侵袭性操作前的核查,Time Out已然成为一种患者安全文化符号。
在我国,卫生部于2009年2月在手术安全核查中引入Time Out程序,并作为一项核心医疗制度向全国推行。但遗憾的是,Time Out程序目前在国内很多医院仍然流于形式,不时有“低级”的不该发生的医疗事故因此发生。究其原因,我认为有以下几点:①患者安全的法律意识淡薄,风险管理缺位。国内重点强调的是“医疗安全”,尚未把“患者安全”摆在首位,而且医院缺乏医疗风险管理的专门机构。②我国医护比例倒置,国内绝大多数医院手术室存在1名护士负责巡回2个手术间的现象,甚至1个麻醉医师也要负责2个手术患者的麻醉管理,严重影响了Time Out程序的执行。③工作流程不同。在国内,外科医师不能在8:00之前就陪同手术患者一同进入手术室,而要在病房查完房、开好医嘱后才能去手术室做手术。有鉴于此,建议:①成立医院患者安全与风险管理委员会,动员全院力量参与患者安全与风险管理,并使之常态化。②做好中长期规划,逐步扭转医护比例严重倒置现象,目前,可参照其它医院的一些先进做法,科学、合理地分配与利用人力资源。如香港玛丽医院手术室的“8字弹性排班”法, 即8:00-12:00、12:00-20:00、14:00-23:00、23:00-8:00,以保障手术高峰时段有足够的人力完成术前核对。③适当调整工作流程。手术医师在手术日提前查房,或者低年资医师先进手术室,以确保Time Out程序的顺利实施。
总之,Time Out程序就像登机前的最后一道关卡,只有手术团队人人秉承AORN于2009年提出的“Every Day is Time Out Day”的理念,方能筑牢确保手术患者安全的坚固防线。(作者谢续标系湘雅二院安全办主任)


 

3) 亲历美国的儿童医院门诊
 
黄丹琳
 

“Hey, Danlin, It is a zoo today!” 早上八点,我背着包刚走进匹兹堡儿童医院(Children's Hospital of Pittsburgh, CHP)肾脏科门诊的医师办公室,Dr. Ellis就这样招呼我。我一下呆住了,zoo?动物园?Dr. Ellis看到我的囧样,笑了笑解释道,这是俚语,“It is a zoo”就是乱糟糟的意思。今天是儿童肾移植专科门诊,患儿很多。我凑过去看了看电脑,果然,候诊栏里有十多个患儿信息,有几个变成了绿色,表示患儿已经到了。但是黑板和资料架却都是空的,看来患儿还在由护士测量血压、脉搏等生命体征。医师办公室里几个医师坐在电脑前,正在埋头查看患儿的病历资料。与国内完全不同的是,这里整个门诊都是静悄悄的,没有穿白大褂的医师和护士,没有大声啼哭的孩子,没有慌慌张张的家长,分诊台上堆满了大大小小的长颈鹿毛绒玩具,外面候诊大厅摆着很多花花绿绿的沙发和一些儿童玩具,让你错觉这里不是医院,而是一个室内儿童活动中心。联想起国内儿童门诊“菜市场”一般的情景,再想想“zoo”这个词,我心里好一阵嘀咕,这也叫乱糟糟?!

 
                  图1 门诊候诊大厅                                  图2 肾内科和泌尿外科的“长颈鹿”门诊分诊台
  
图3 门诊医师办公室                                                                图4 肾内科门诊接诊室

 

Dr. Ellis是CHP肾内科的前任主任,七十多岁,花白的头发,永远笔挺的白衬衣和领带,和蔼可亲。他的领带,不是大大小小的Roger Rabbit,就是各种表情的Snoopy,小孩子应该很喜欢这样打扮的“嗲嗲”吧?这时,一个护士将一个红色的病历夹放在了架子上,同时在黑板上Dr. Ellis的名字下写上了患儿的名字和诊室号,我忙过去取了患儿的资料。Ellis接过资料,还没有打开看就直接对我说:“这是一个18岁的大女孩, 因双肾发育不良,于16年前做了活体肾移植,现在高1米7,上大学了” 。2岁就做了肾移植,身高没有受一点影响?真是令人惊叹和佩服! 打开电脑进入信息系统,患儿历次的就诊记录,所有的化验结果、动态的B超结果、用药情况,包括家庭医师和会诊医师的来往信件,都可一一查看,真是太方便了!详细了解了患儿的基本情况后,Dr. Ellis就带着移植专科护士、药剂师和我前往接诊室了。敲门走进去后,Dr. Ellis示意我把门关好。一个唇红齿白的高挑女孩坐在诊床上,穿着牛仔短裤、T桖和凉拖,这哪里象一个做过肾移植的患儿啊?!Dr. Ellis首先征求患儿和她父母的意见,“Dr. Huang is a pediatric nephrologist and she comes from China, do you mind her joining us as an observer?”患儿母亲友善地笑了,主动和我握手,并问我中国有多远,让我感觉气氛非常融洽,因为我被她们当成了朋友。接下来Dr. Ellis详细询问患儿的近况,和患儿父母讨论化验结果,时不时还询问患儿暑假的旅游计划。然后他用免洗洗手液仔细清洁双手,我连忙在诊床下拉出一个平板,嘱咐患儿躺下,并且从抽屉里型号众多的血压计中挑选出袖带最大的一个递给Dr. Ellis。他一边和患儿聊天,一边似乎“漫不经心”地做完了体检,“一切都非常好!”检查完后他边洗手边说,患儿和她的父母听了很是高兴。接下来,Dr. Ellis仔细交待以后的诊疗计划,包括药物的调整、定期化验的项目、下次复诊的时间,又聊了大概十来分钟,大家才互道再见。就这样,患儿和她父母两手空空地回家了。不需要排队挂号,不需交钱买药,感觉患儿只是来和医师聊聊天,吃下一颗定心丸就高高兴兴离开了。那么,药物如何调整?化验去哪儿做呢?这就要归功于美国完善的医疗信息系统。药剂师在电脑中把药物种类和剂量调整好,直接发送给药房,患儿凭着自己的唯一的诊疗号随便到一个超市的药柜就能取到药,并且药盒上会贴上详细的用法;移植专科护士(美国护士可以有处方权)把检验项目开好,直接发送给专业的医学检验公司,患儿同样凭诊疗号就能去该公司做好医师要求的相关检验;医师通过电话口头叙述本次的病历内容,有专人负责打出电子文本,经医师修改后存入、发布到患儿的电子病历中,所有有权限接触患儿病历的人(包括患儿的家庭医师)就可以看到此次就诊的病历记录了;所有的账单会通过网络发送,而患儿的保险公司会为此买单。
陆续又看了十来个患儿,年级最小的2岁多,最大的21岁,大部分为肾脏先天性疾病所致的肾衰竭,无一例外的早期诊断后就考虑肾移植,大部分由父母亲属活体供肾,小部分进入肾移植等待名单,也先后获得了尸体供肾。这不由得使我想起了自己在美国拿到驾照时,曾经在“是否同意成为器官捐献者”一栏中画了表示“同意”的勾,这意味着我选择成为了一个器官捐献者。在美国,任何人在满16岁后都会有机会(申请ID卡或驾照时)选择是否成为器官捐献者。但是在国内,由红十字会主导的器官捐献才刚刚起步。时间在不知不觉中到了下午两点,最后一个患儿也满意地离开了,期间大家都只喝了点水或饮料。 Dr. Ellis拿着个装着汉堡包的纸袋子准备下班了,此时我正拿着两份打印出来的患儿病历,不断地往我的小笔记本上摘抄重要内容,临走前他对我说:“Danlin,记得早点去吃饭。另外,知道怎么处理这几页病历纸吗?”我故意不直接回答,而是说:“我学习了HIPAA。” Dr. Ellis满意地走了。HIPAA是美国“医疗保险携带和责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act/1996)”的简称,于1996年颁布,该法案要求医务人员对患者的医疗信息等个人隐私进行保密。临走时,我把桌上所有打印出来的患儿资料丢入一个上锁的铁柜子里,这个柜子里的纸张会有人定期销毁。
对美国儿童医院的门诊,我感受最深的主要有这样几点:①医疗信息化程度高,医疗数据共享,专科医院之间,大医院和社区医院之间,医院和医保机构之间,医院和医疗行政管理部门之间有着良好的数据沟通。看病不需带病历,医院没有收费处,买药不需带处方。②以人为本,早期诊断,早期治疗,先天性、遗传性、代谢性肾脏疾病大都做过基因检测。由于有医疗保险做后盾,慢性肾衰患儿综合管理很好,早期就选择肾移植治疗。③严格手卫生管理,避免院内交叉感染,确保患者安全。医院随处可见免洗洗手液,医师在给患儿体检前后一定会洗手;电脑屏保也都是有关如何保证患者安全的相关具体措施,随时提醒医护人员注重患者安全,减少医疗差错。④尊重患儿隐私,医患关系和谐,医务人员有充足的时间和患儿及其家属沟通和交流,患儿及其家属也非常信任医师。尽管国情不同,也不能一蹴而就,但努力提高患者的就医环境和就医体验,是构建和谐医患关系的重要一环,值得我国借鉴。(作者黄丹琳系湘雅二医院儿科主治大夫)


 

4) UPMC匹兹堡儿童医院观摩心脏手术
 
李志坚

 
一直就想去UPMC儿童医院(CHP)的手术室观摩学习,于是发邮件和那里的麻醉科主任Peter Davis教授联系,很快就收到了主任秘书 Danfelt女士的欢迎信,并告诉我先到人力资源办公室去办理一张ID卡,才能在医院里和手术室通行无阻。
佩戴着新鲜出炉的badge,我走进了CHP的主楼,正如主楼外墙的风格一样,一楼大厅里也被装饰得五彩缤纷,给人以轻松愉悦的感觉。这个占地10英亩,于2009年5月新搬迁的医院是全美首批全数字化的医院之一。在大厅里有个一整面墙上显示着为医院建设募资的集体和个人,其中在10万到25万范围一栏里,我看到了CHP近30位麻醉科医生的大名在闪烁着骄傲的光芒。

匹兹堡儿童医院外景

 

儿童医院漂亮的主楼大厅

 

儿童医院主楼大厅的捐助墙

 
乘坐工作人员专用的橙色电梯,我来到了五楼麻醉科办公室,Danfelt女士热情地和我打过招呼后,拿出了早已打印好的手术排班和患者资料给我。今天有三台心脏手术,其中一台是为出生6天,患有DiGeorge’ 综合症的小Adams做主动脉弓增宽术和室缺修补。麻醉由主治医师Dr. Patrick带领麻醉住院医生Dr. Brain进行。我进手术室的时候,他们正开始麻醉诱导。小Adams由两个取暖灯照着躺在手术台上,与我们不同的是,这里习惯经口插带套囊的气管导管,并随后由麻醉医生插胃管和体温探头,左右桡动脉、尺动脉均穿刺失败后改由内踝的胫后动脉穿刺,在导丝引导下置管非常顺利。接下来就是做颈内静脉穿刺了,Dr. Brain洗手穿衣铺单后在B超引导下一针见血,做的非常完美,随后接上了近红外光无创脑血氧监测(NIRS),Dr. Patrick 简单的向我介绍了这种仪器的功能和特点。麻醉机用压力控制模式,以异氟醚全程(包括体外循环中)维持为主,为了避免高浓度氧的肺损伤和动脉导管关闭,仅使用空气。大约一个小时后,麻醉诱导完成,心脏外科医生开始手术并建立体外循环,于此同时,心内科医生进到手术室进行食道超声(TEE)操作,并与麻醉医生和心外科医生进行讨论后才离开。

刚开机的远红外血氧监测仪

 
体外循环开始后,除了麻醉药物外,前列地尔,米力农,右美托嘧啶,氨甲环酸也开始持续泵入。两个灌注医生管理着体外循环机和血液回收机,此时麻醉医生开始轻松一点,Dr. Brain 在完善麻醉记录,无纸化的电子病历使得麻醉记录非常的真实和方便。Dr. Patick也开始有时间回答我的一些疑问,并介绍了一下CHP的情况:CHP麻醉科是UPMC系统最早开始(于2010年6月)使用Cerner(美国最具实力的电子病历厂商)电子麻醉记录的科室。CHP麻醉科有31个麻醉主治医师 (Attending),13个麻醉护士(CRNAs),8个麻醉实习护士(CRNPs),13个常规手术室,4个Procedure rooms用于做消化内镜、纤支镜、拔牙等门诊小手术,2个核磁共振(MRI)检查室,2个导管室,以及2个放射介入治疗室。2011年度麻醉量超过28000台次,比上一年增加7%,其中包括了南北另外两个分院承当的门诊手术量。现有四个专职心脏麻醉医生,年心脏麻醉近千台次,包括常见的先天性心脏病、各种复杂畸形和小儿心脏移植。

体外循环机、cell saver准备就绪

电子麻醉记录

出于对患者隐私的保护,美国于1996年颁布了“医疗保险携带和责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act/1996, HIPAA)”,要求医务人员对患者的医疗信息严格保密,更不能随意给患者拍照。所以我只能拍一些没有患者的照片作为资料。在手术室墙上,我发现张贴了几张图表,其中有一张是小儿手术过程安全核对表,其内容非常的详细,涉及患儿身份、手术部位、手术体位、手术方式、体重过敏史、麻醉计划、影像资料等等,术中一共要核对三次。无异议时,全体手术成员必须大声的回应:“I agree”(Time-Out Procedure)。这种看起来繁冗的核对工作,对避免手术差错的发生无疑起到了积极的作用。另一张是关于恶性高热(MH)的急症处理图表,从诊断到处理的七个步骤列举得清清楚楚,像这种罕见的,可由常规麻醉药物引起围手术期死亡的遗传性疾病,国外统计的发病率成人为1/50,000,小儿为1/15,000,我曾偶然问过一位有40年工作经验的麻醉护士,说她目前为止只遇到过一次,这样的图表从一个侧面体现了美国麻醉同道对于生命的高度重视和责任感。墙上还有一张充满了人文关怀的纸条,内容摘自1979年诺贝尔和平奖获得者,印度著名慈善家特蕾莎修女的格言:“别人时常会有不理智、荒唐、和自我为中心的时候,但无论如何,请原谅他们;如果你善待他人,却被指责自私和富有心机,但无论如何,请继续善待他人“。我想这样的话语对于化解医患矛盾,以及处理好医护人员之间的人际关系无疑有着潜移默化的作用。

小儿手术安全核对清单(Safety Checklist)

 

 恶性高热(MH)紧急处理指南
 
特蕾莎修女的格言
 

经过两个多小时的转流,准备停机了,Dr. Patrick先吸痰,再手控呼吸时发现肺不张。一个电话,麻醉技师马上就推来了纤支镜,镜下果然发现气道不畅,Dr. Patrick调整了一下气管导管的位置仍然没有改善,便果断地重新插管。我想导管位置的移动可能来自于TEE操作的影响,但纤支镜的迅速送达,无疑对术中气道危象的快速处理有很大的帮助。Dr. Patrick介绍说,麻醉技师是日常工作开展的重要成员,他们在每台手术间隔中,迅速更换管道,做基本的麻醉机检测,准备好耗材(气管插管等),必要时准备动静脉传感器。有了他们,手术室周转速度大大提高。遇到紧急气道等情况,通过广播或对讲机,迅速把可视喉镜,纤支镜等送到。没有了他们,就没有效率和安全。
准备停机了,肾上腺素等血管活性药物开始泵上,心内科医生又进来进行TEE监测,对畸形的修补情况和外科医生进行了讨论。但试停机时患儿血压心率不能维持,遂重新转流,1小时过后再次停机仍然出现低心排,外科医生决定上ECMO,没关胸直接送回监护室。

          
                               心脏手术过程中

观摩了一天CHP的心脏手术,我的感受是:①手术室信息化程度很高,随处可见的电脑或移动工作台可以方便查阅院内甚至UPMC系统内每个患者的资料。电子病历,尤其是电子麻醉记录单的使用真实自动地记录了患者的监测数据,使麻醉医生有更多的时间去关注患者的病情变化并及时处理。②食道超声和近红外光无创脑血氧监测已经成为常规。前者对于手术方案的改进、手术结果的观察和残余病变的发现有着不可或缺的作用。而后者作为一种无创、连续动态的组织氧含量检测技术,操作简便,特别在体外循环手术深低温停循环的情况下,这种技术几乎是唯一可行的局部氧饱和度检测方法。避免了以往只能靠间断采取颈动静脉血气间接估算脑氧情况,而往往不能正确反映脑氧真实水平,使灌注医生错误地调节灌注流量而照成临床严重后果。③新药物的使用:右美托咪定近年来在心脏手术里的应用越来越广,不但可以减少静脉麻醉药和麻醉性镇痛药的用量,还有助于快通道麻醉的实施和术毕气管拔管时的血压和心率的平稳。文献提示还具有对心,肾,脑等器官的保护作用。④一切以患者为中心、安全第一的管理模式体现在手术的每个环节,无论是Time out的流程以及对恶性高热(MH)的预警机制,无不体现出一种对生命的尊重和对患者安全的无懈追求.(作者李志坚系湘雅二院麻醉科主治大夫)