黄丹琳(Class-91), 谢续标(Class-87), 章利铭(Class-80)

在信息大爆炸的当代，医学文献浩如烟海。随着临床工作变得越来越繁忙，查阅文献和思考的时间就越发宝贵，高效研读医学文献、以循证医学证据指导临床诊治将成为医师必备的技能。在此，我们以过敏性紫癜的激素治疗为例，介绍医学文献检索、证据评估与决策分析经验，与大家交流探讨。病例如下：

儿科重症监护室收治一例10岁男孩，发现双下肢皮疹3天，腹痛伴下消化道大出血2天，临床诊断为过敏性紫癜（腹型），给予静脉滴注氢化可的松及对症支持治疗，3天后患儿腹痛缓解，消化道出血停止。因过敏性紫癜为小儿常见血管炎性疾病，且易累及肾脏，故转入小儿肾脏免疫病房继续治疗。作为小儿肾脏免疫科的主治医师，你将患儿的激素改为小剂量泼尼松口服，同时复查尿常规和尿微量白蛋白均正常，考虑患儿暂无明显肾脏受累证据，治疗3天患儿病情稳定后准予出院。

可是出院后患儿是否继续服用激素呢？服用多长时间？对于应用激素治疗过敏性紫癜，临床上一直存在争议。以往的教科书均指出，过敏性紫癜应用激素治疗的指证为严重的腹痛、消化道出血或明显的关节肿痛，疗程1-2周，但激素对于预防过敏性紫癜复发和预防肾脏受累并无明显作用，而且患儿家长也对继续应用激素治疗存在抵制心理。于是你开始查阅文献，以“Henoch Schonlein purpura”和“corticosteroid”为主题词在PubMed上搜索到419篇文献。花了大量时间查看题录和摘要后，你找到数十篇看上去有用的文献。其中，Mollica等^[1]进行的一项过敏性紫癜患儿前瞻性随机对照研究发现，急性期后2-6周，激素治疗组（n=84）无一例肾脏受累，而对照组（n=84）却有10例出现肾脏损害，提示早期应用激素治疗过敏性紫癜对肾脏有保护作用。但一年后Saulsbury等^[2]回顾性分析发现， 20例在急性期应用皮质激素治疗的过敏性紫癜患儿中有4例出现肾脏损害，而从未接受激素治疗的30例患儿中也仅有6例出现肾脏损害，似乎早期应用激素治疗过敏性紫癜对肾脏无明显保护作用。Trapani等^[3]通过一项前瞻性病例对照研究甚至认为，早期应用激素会增加该病的复发率。文献结论的不一致，使你更加迷惑了，于是只好求助上级医师。上级医师建议继续服用小剂量泼尼松，监测尿常规，2周后复诊。同时指出，由于你所查阅的文献年代久远，且证据水平不一致，建议继续检索和阅读相关医学文献，寻找最好的治疗证据，尽量使用循证医学（Evidence Based Medicine，EMB）来指导临床决策。

什么是循证医学呢？循证医学即遵循证据的临床医学。其核心思想是医务人员慎重、准确、明智地运用当前所能获得的最好的研究证据，制定出患者个体化的治疗方案^[4]。简单来说，它包括四个步骤：提出问题→检索文献→文献资料评估→将证据应用于实践。接下来，我们就一步步按照上述四个步骤用循证医学的理论将群体研究中获得的研究结果应用于此例过敏性紫癜患儿的个体化治疗。

一、提出问题

为了获得最好的研究证据，我们先要把信息需求转换成可以回答的问题，也就是提出问题。首先，准确限定是关于谁的问题；其次，确定对这个或这组患者使用什么治疗策略，如果需要的话，使用哪种对照方法；最后，确定你想达到（或不希望达到）的结果。因此，在我们收治的这个病例中，我们限定的对象是首发的过敏性紫癜患儿，暂时不伴有肾脏损害；治疗策略为早期的激素治疗，对照方法为非激素免疫抑制药物的一般对症治疗；结果为一定时间内（半年或一年）出现肾脏损害的比例以及复发率，评估早期使用激素是否有肾脏保护作用、是否对复发率有影响。

二、检索文献

检索文献并非一件容易的事情，目前，它已经发展成一门非常复杂的科学，其中最常用的是数据库检索法。数据库和搜索引擎的普通检索即能发现各种类型的资料，从精心设计的多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）与系统评价（Systematic Reviews，SR）到个案研究、指导性评论和专家意见等，所有这些都在一定程度上构成证据，但可信度大相径庭。现今，全世界每月要出版成千上万册医学杂志，但仅有10%~15%的出版物将被证明具有长久的科学价值。换句话说，你可以应用所有的检索规则去正确地阅读文献，但如果你得到的文献并不合适，那么你纯粹是在浪费时间。正如文首我们直接用PubMed检索到400多篇各种类型的文献，通篇看下来花费很多时间，又不能保证所看文献的质量。所以在检索文献之前，我们首先需要了解“证据等级”这个术语，它指的是我们对文章的信任程度有多高。作为医学工作者，我们不可能花费大量时间和精力去评价证据质量，而只需利用预先确立的证据分级标准评估证据等级。目前应用最广的是1992 年美国卫生保健质量研究所（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）制定的临床实践指南（见表1），它将RCT的SR和Meta分析作为最高级别的证据 ^[5]。这其中，SR指的是系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论；Meta分析是指通过综合多个目的相同的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。

了解了文献资料的证据等级，我们还应该对数据库和搜索引擎有所选择，知晓各个数据库主要覆盖的文献的类型、范围和检索方法，从推荐强度最强的研究设计开始检索，如果未查到，再依次降级寻找。目前检索医学文献常用的数据库有MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆和循证医学数据库等；常用的搜索引擎有PubMed、Embase.com、Google及Google学术搜索等；而Wiley和Ovid是在线图书馆，既提供数据库资源，又提供搜索平台。我们首先来对这些常用的数据库和搜索引擎做个初步的了解。

 

1、Cochrane图书馆

Cochrane 图书馆（Cochrane Library, http://www.cochrane.org/ ）是Cochrane协作网的主要产品，是以光盘和internet形式发表的电子刊物。目前，Cochrane图书馆已经制作完成7272个SR，拥有67万多个在临床对照试验注册中心公布的临床试验，它已取代MEDLINE成为搜索临床研究高质量文章和摘要的首选，被公认为是实践循证医学最好的证据源之一。Cochrane协作网还鉴定了10万多个试验，这些试验可用来帮助鉴别RCT，但在MEDLINE上没有被正确的标注关键索引词或者在Medline建立出版物类型之前出版。Cochrane图书馆包含多个数据库：Cochrane系统评价数据库（CDSR）是综合循证标准的数据库，它的一个独有的优势是SR作者会定期更新其著作；Cochrane疗效综述数据库（DARE）是一个在杂志上发表的除Cochrane SR以外的文章数据库及其评论性文摘库；另外还包括Cochrane临床对照试验资料库（CCTR）等。

Cochrane图书馆资料除了直接在Cochrane网站检索，还可以通过Wiley在线图书馆（http://onlinelibrary.wiley.com/ ）、Ovid（http://gateway.ovid.com ）、PubMed Health（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ ）等在线检索。其中PubMed Health是NLM在2011年10月第19届国际Cochrane年会上推出的新的检索网站，此网站主要关注临床试验的SR资料，可显示哪些是有效的治疗或预防措施，包含大概20000个系统评价，整合了Cochrane图书馆的CDNR和DARE的文献资料；Wiley在线图书馆的主要特色是能提供实验室指南(Current Protocol)、循证医学图书馆（The Cochrane Library）和循证医学指南（Evidence Based Medicine Guideline）等在线学术资源； Ovid的最大特点是将资源集中在单一平台上，可以同时检索平台下提供的300个数据库，就循证医学数据库来说，不仅包括Cochrane 图书馆，还可以检索“ACP Journal Club”和“Evidence-Based Medicine”两种循证医学期刊。

2、PubMed

PubMed（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ）是NLM 所属的国家生物技术信息中心 (NCBI) 开发的因特网生物医学信息检索系统，其数据主要来源有：MEDLINE、OLDMEDLINE、Record in process、Record supplied by publisher等，其中MEDLINE数据库是当前国际上最权威的生物医学文献数据库，目前每年递增30-35万条记录，其中75%是英文文献，70%-80%文献有英文文摘。PubMed通过网络途径免费提供自1950年以来全世界70多个国家4300多种主要生物医学文献的书目索引和摘要，而且具有免费全文链接、相关文献链接、相关图书链接和相关分子生物学数据库链接等功能，所以，PubMed是目前使用最广泛的生物医学信息检索系统，但是它收录的文献偏向于美洲，那些在美国境外出版尤其是欧洲和亚洲的期刊杂志收录的不够多。同时它在心理学、医学社会学、职业和环境健康、康复学科和非临床药理学等几个领域中还缺乏全面的文献检索。

3、Embase.com

Embase.com( http://www.embase.com/ )是爱思唯尔（Elsevier）推出的针对生物医学和药理学领域信息所提供的基于网络的数据检索服务，它除了包括1966年以来的Medline数据库记录，还能检索荷兰医学文摘（EMBASE）纪录。EMBASE收录了从1974年起70多个国家的5400多种期刊，涵盖了MEDLINE中未包含的2000多份生物医学期刊，尤其是大量欧洲和亚洲医学刊物，每年新增45万条记录，其中80%附有英文文摘。Embase.com去除了Medline和EMBASE两个数据库中彼此重复部分，形成全球最大且最权威性的生物医学与药理学文献数据库，并以每年50多万条记录的速度递增。

4、Google和Google学术搜索

目前，Google和Google学术搜索（http://scholar.google.com.hk/schhp?hl=zh-CN ）已发展成为一种极为高效的可用来检索在线的全文版同行评议杂志的搜索工具。它不仅限于检索杂志或其他网址功能，还可以通过设置搜索过滤功能（例如在检索陈述中输入 “randomized controlled trial”或“systematic reviews”等字样）来帮助检索出更好的例证。另外它还可以检索到诸如电子医药等电子版的教科书章节和资源。

由此我们可以看出，Cochrane图书馆产出的SR，对所纳入的RCT进行了严格的筛选，其结论最为可靠，证据级别最高，因此，如果能够在Cochrane图书馆找到相关的SR，其文献检索过程就可以简化许多。另外，评价文献检索质量的两个最重要的指标是查全率和查准率。Meta分析是对文献的查全率要求最高的一种研究，要求获得“所有发表的和未发表的所有形式的信息”，除此之外，我们常常关注的是查准率。就本例检索要求来说，我们需要查找有关激素治疗儿童过敏性紫癜的相关循证医学证据，但我们并不需要做SR或Meta分析，故并不需要查全所有的文献，我们所关注的是找到最新的最高质量的文献。故我们首选在Cochrane 图书馆上查找已有的SR或Meta分析，然后可以在PubMed上查找部分设计良好的临床试验文献。如果再检索不到符合要求的文献，可以进一步在Embase.com、Google和Google学术搜索上检索文献。

确定好合适的数据库和搜索引擎后，接下来我们就必须针对提出的问题制定检索策略。第一步：对所提出的问题进行分析，将其分解为数个独立的词汇；第二步：采用布尔检索法，用AND、OR或NOT对词汇进行最佳组合；第三步：根据需要进行检索限定，如出版年限、出版类型、语言、年龄等。所以根据检索目的，我们找到“Henoch-Schonlein purpura”和“corticosteroid”两个关键词。首先，我们打开Cochrane 图书馆网站，查找是否已有注册并制作完成的过敏性紫癜治疗方面的系统评价。直接输入“Henoch-Schonlein purpura”进行初次检索，可检索到两篇关于过敏性紫癜的SR文献：《Effects of corticosteroid on Henoch-Schonlein purpura: a systematic review》和《Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein Purpura》，后一篇系统评价长达65页，值得仔细研读。之后我们打开PubMed网站，以“Schonlein-Henoch purpura”为主题词（过敏性紫癜的英文翻译有多种形式，故以主题词进行检索较好）和“corticosteroids”为自由词进行联合检索（用AND相连），其中“corticosteroids”的检索范围限定在题目或摘要中。检索可查到68篇文献，虽然较之前检索到的419篇有明显减少，但这68篇文献证据级别不一，我们必须根据检索目的进行筛选。在PubMed中，我们可以利用左侧的过滤器栏目，将搜索结果进行过滤，如出版物类型一项中，可以单选或多选临床试验、Meta分析、实践指南、RCT、SR、综述等不同出版物类型。因为RCT是目前最高级别的证据，故我们在文献出版类型中选择“RCT”，这样就仅筛选出2篇RCT文献：《Clinical course of extrarenal symptoms in Henoch-Schonlein purpura: a 6-month prospective study》和《A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schönlein Purpura》。

当然，我们还可以继续在Embase.com、Google学术搜索和其他与循证医学相关的数据库上检索文献：如美国国立指南数据库（http://www.guideline.gov ）是一个比较全面的关于循证临床指南的数据库；英国国家临床规范研究院（http://www.nice.org.uk ）提供国家批准的循证指南；Bandolier(www.jr2.ox.ac.uk/bandolier )为临床提供诊治证据，可免费获取全文；ACP Journal Club (www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm )从100余种生物医学刊物中，按循证医学文献要求选择论著，对其进行摘要，并对文献的临床应用价值进行评论。就本文所选的过敏性紫癜病例来说，4篇最高质量的治疗证据已经达到检索要求，下一步的任务就是对文献资料进行评估了。

三、文献资料评估

即便我们按照检索策略检索到了高质量的文献，在分篇阅读的时候，我们还是要尽可能的对每篇文献的质量做出评估。SR是循证医学最佳证据的重要来源，但是多种因素可影响SR结果的可靠性，其中文献偏倚问题是影响SR结果的一个最重要因素。常见的文献偏倚主要包括：文献发表偏倚、文献查寻偏倚和文献筛选偏倚。所以我们在评估SR的质量时，常常要问自己的问题是：这篇SR的检索策略是什么？文献的查全率怎么样？文献的纳入标准是什么？而对于临床试验类型的文献，我们常常要问的问题是：这篇文章的结果可靠吗？患者是用什么随机方法分组的？样本量有多少？有无使用盲法？治疗组和对照组有无选择偏倚或混淆偏倚？随访情况怎么样？只有带着这些问题去阅读文献，我们才能找到最佳的治疗证据。

回到我们的实例中，篇首我们检索到的三篇有关应用激素治疗过敏性紫癜的临床试验文献中，第一篇^[1]为证据等级较高的RCT，但是年代久远（1992年）；第二篇^[2]为50例患儿的回顾性分析，样本量小，且为非随机对照研究，证据水平不高；第三篇^[3]是前瞻性病例对照研究，但是仔细分析发现文章设计存在混淆偏倚，即重症的过敏性紫癜患儿更有可能接受激素治疗，故病情的严重程度相对于使用激素而言是导致复发更重要的危险因素。而我们之后在Cochrane图书馆和PubMed找到的2篇SR和2篇RCT文献，就证据级别而言，属于高质量的证据，值得仔细研读。先看两篇SR，均检索全面，且有严格的纳入标准。2007年发表的《Effects of corticosteroid on Henoch-Schonlein purpura: a systematic review》共纳入15篇文献，其中3篇为RCT，其余12篇为回顾性分析，文章的结论是早期的激素治疗可以明显减少持续性的肾脏损害；另一篇2010年发表的SR，纳入的10篇文献均为RCT，结论正好相反，认为过敏性紫癜早期（起病14-28天）使用泼尼松，与安慰剂相比不能减少之后6个月和12个月的紫癜性肾炎的发生率。比较两篇SR所纳入原始文献的质量，很明显后一篇SR纳入的原始文献质量更高，故其可信度更高。再分析一下来源于PubMed的两篇RCT原始文献，其中一篇已经纳入之前的SR中，故略去不看；另一篇为2010年的文献，样本量为223人，为随机对照研究，无明显偏倚，结论为激素治疗组与对照组在随访的6个月内临床症状无明显差异，结果与第二篇SR类似。综合所有资料，我们认为目前可检索到的高质量临床证据并不支持过敏性紫癜患儿早期使用激素预防肾脏损害，另外有关激素预防其复发的问题暂时没有高质量文献涉及，故需要更进一步的临床试验。

四、将证据应用于实践──临床决策分析

目前我们已经找到了需要的证据，是否就可以直接应用于我们的患儿身上？这就关系到临床决策分析。

一直以来，临床医师大多是根据自身的经验、直觉以及在对发病机制和病理生理知识理解的基础上进行临床实践，很难有时间去深刻思考这种实践的正确性。专家与经验是临床决策的主要基础。但是由于其缺乏严格的科研设计，部分结论带有较大的偏倚，甚至导致错误的认识和严重的后果。历史上在欧美流行的放血疗法，虽然现在看来很可笑，但在当时确实是统治欧洲近2000年的“万能”疗法，直到1799年华盛顿死于放血疗法所致的失血性休克，人们才开始质疑放血疗法究竟有用还是有害。但即便是这样，1833年法国还进口了4000多万只蚂蟥帮助大夫放血。之后数十年，不断有科学证据证明放血疗法对患者有害，这个流行了2000多年的治疗方法才终于退出了历史的舞台。随着临床医学和基础研究的发展，人们对许多治疗措施的科学性产生了怀疑，迫使临床医师不得不采用循证医学的方法，采用最好的证据，最大限度地回答临床中的问题，这就是循证治疗决策分析。它是指根据患者的具体情况，临床医师将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全、经济的措施用于治疗患者。当收集到证据，经评价真实可靠并具有临床意义时，就须考虑该证据是否适用于自己面对的具体患者，比较该患者是否与研究证据中纳入的患者特征相似，治疗后是否利大于害，等等，将这些信息整合后再制定出临床决策。

回到我们的过敏性紫癜患儿，我们在做临床决策之前必须要评估该证据是否适用于我们的患儿？患儿与研究证据中纳入的病人特征是否相似？研究中的干预措施可行性如何？如果不治疗患者会有什么后果，治疗又会带来什么副作用？根据我们的检索结果和证据分析，本例患儿和文献证据中的患者特征同为首诊的过敏性紫癜患者，暂无肾脏受累，所以我们有理由建议患儿停用激素，然后继续随诊观察，这将是一个完美的结局。可是事情往往没有这样简单。出乎我们意料的，患儿家长带着他提早5天来到了门诊，本来清瘦的小男孩颜面浮肿，眼睛都肿得睁不开了。化验尿常规，尿蛋白已经有4个加号，血清白蛋白也显著下降。很明显，患儿已经并发了紫癜性肾炎，而且是肾病综合征型。所以，随着患儿病情的变化，我们之前制定的治疗策略显然已经不适用了，目前只能按紫癜性肾炎的临床指南将患儿激素加至足量，并建议患儿行肾穿刺活检明确病理类型以指导临床治疗。

在临床医疗实践中，许多事件的发生是随机的。对某个患者来说，某种治疗措施的疗效、远期预后常常是不确定的和不可准确预测的，究竟采用何种决策最好，很难简单作出决定。对于同一个结果，不同的人有不同的选择，个人的意愿也非常重要。比如有两个方案：方案一：期望寿命值是9年，但是100％可以活10年。方案二：期望寿命值是10年，但是 50％活20年，50％立即死亡。虽然方案二的期望值高，但相信大多数人都会选择方案一，所以期望寿命并不是唯一的决策指标，患者的最终意愿才是最重要的。除个人意愿外，患者的实际情况、成本效益、治疗获益风险等也影响着临床决策。比如对于晚期癌症患者，是给予积极抗癌治疗以期延长生命(有时未必能达到此目的)，还是姑息处理以减轻痛苦、提高生存质量，这是肿瘤科医师需要经常面临的问题。诚然，对于癌症患者理论上应尽量争取根治，以期获得最长的生存时间，但如果目前的治疗手段不能达到根治、患者的身体情况不允许或肯定抗癌治疗弊大于利时，临床医师就应识“时务”，退而求其次，以改善患者生存质量作为主要治疗目标。

所以，循证医学和临床决策分析方法的核心思想是在医疗决策中将最佳临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。医学决策需要组合分析，才能确保在优化成本效益比的基础上, 权衡治疗获益和疾病风险作出最优化的临床决策。

五、循证医学与医学证据分级发展史

我们已经学会如何一步步用循证医学的方法来解决具体的临床问题，最后，让我们来回顾一下循证医学和医学证据分级发展史。

1、循证医学发展史

循证医学从概念的提出到目前在临床实践领域取得举世瞩目的成就，已有整整20年的历史。1992年，以加拿大McMaster大学医学院Gordon Guyatt博士为首的工作组，在JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章“Evidence based medicine: a new approach to the teaching of medicine”^[6] 。此后，该工作组在JAMA杂志上陆续发表了33篇题为“The Users’ Guides to the Medical Literature”的系列文章， 2002年经修订、更新后结集成书，──《Users’ Guides to the Medical Literature: A manual for evidence-based clinical practice》，以指导全球临床医师科学有效地解读和应用最新的医学研究成果。1993年，一个国际性的循证医学网络在英国成立，这就是国际Cochrane 协作网(Cochrane Collaboration)， ──一个被誉为可与“人类基因组计划”相媲美的组织。截至2012年5月，Cochrane图书馆已制作完成7272个系统评价，成为全世界卫生保健决策最佳证据的重要来源。1995年全球第一本以循证医学命名的杂志，──《Evidence Based Medicine》，正式由英国BMJ出版发行。1996年，原上海医科大学王吉耀教授在中国《临床》杂志上发表了“循证医学的临床实践”一文，明确将“evidence based medicine”翻译为“循证医学”^[7]，截至2012年5月，在中国知网以“循证医学”为主题进行检索，已有12850余篇相关文献被发表。1998年，原华西医科大学（现四川大学医学院）向国际Cochrane协作网申请成立中国Cochrane中心，一年后正式成立当时全球第十三个、亚洲唯一的Cochrane中心。2000年，循证医学的先驱们推出了第二版教科书，──《循证医学：如何实践和教学》^[8]，该书明确提出了循证医学的三要素，即当前最佳研究证据、医生技能和经验、患者意愿和价值观。同年，针对当时国际证据质量推荐强度混乱和不一致的问题，成立了证据推荐分级的评估、制定与评价系统(the grading of recommendations assessment, development, and evaluation, GRADE)。之后，GRADE不断发展完善，现在已被包括Cochrane协作网、WHO、CDC、SIGN(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network)和NICE(the National Institute for Health and Clinical Excellence)等在内的50多个国际组织所采用。2001年以来，《中国循证医学杂志》、《循证医学》和《中国循证儿科杂志》先后在成都、广州和上海市创刊，为中国的研究者和使用者搭建了一个传播、交流的平台。2011年1月24日，WHO宣布Cochrane协作网作为非政府组织与WHO正式建立合作伙伴关系，为WHO卫生决策提供证据，献计献策，同时取得了世界卫生大会的席位。2011年2月22日英国卫生部正式成立PROSPERO(prospectively register systematic reviews in health and social care )，这标志着SR和临床试验注册的正式开始，预示着循证医学证据的生产将迈入一个全新的时代。

2、医学证据分级发展史

医学领域的证据分级标准发展至今已有40多年的历史，目前已趋于成熟，并逐步统一。20 世纪60 年代，美国两位社会学家Campbell 和Stanley 首次提出证据分级概念，并将RCT的证据质量定为最高。1979 年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination，CTFPHE）首次对证据进行系统分级并给出推荐意见，提出设计良好的RCT 级别最高，而专家意见级别最低^[9]。加拿大医学工作者创造性提出证据分级的理念，首次明确研究证据优于专家经验，成为后来诞生的循证医学的基本理念之一。20 世纪90 年代，证据分级的逐渐成熟， Cochrane 协作网的全球参与，标志着循证医学时代的到来。1992 年，美国卫生保健质量研究所（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）制定的临床实践指南，将RCT的 Meta分析作为最高级别的证据，并在美国全面推广^[5]。此后，英格兰（1996）、荷兰（1997）、新西兰（1999）、澳大利亚（2000）、苏格兰（2001）等国也先后在本国临床指南中引入了各自的证据分级和推荐标准，但各机构和组织指定的证据分级标准各异、内容复杂、应用局限，不利于指导全球范围内各级医疗机构的循证实践。2000 年，针对现存证据分级与推荐意见标准的不足，包括WHO 在内的19 个国家和国际组织共同成立了GRADE工作组，制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度标准，并于2004 年正式推出，向全世界推广应用^[10] ，详见表2、表3。

表2 2004年 GRADE证据等级 推荐强度 具体描述 高 未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度 中 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响,可能改变评价结果的可信度 低 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响,改变评估结果可信度的可能性较大 极低 任何疗效的评估都很不确定 表3 2004年 GRADE推荐强度 推荐强度 具体描述 强 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 图1 2001年美国推出的证据金字塔 注：关于传统综述（Review），凡未说明选择纳入标准、质量评价情况及数据合并方案者将归为"观点、评述、意见"，而予以说明者将酌情提高等级。

总之，作为临床医师，采用系统的方法来寻求临床问题的答案，遵循循证的方法去进行临床决策，将因此改变我们的医疗实践，并将最终造福于患者。

 

参考文献

1. Mollica F, Li Volti S, Garozzo R, et al. Effectiveness of early prednisone treatment in preventing the development of nephropathy in anaphylactoid purpura. Eur J Pediatr 1992,22(151): 140–144.
2. Saulsbury F T. Corticosteroid therapy does not prevent nephritis in Henoch-Schönlein purpura. Pediatr Nephrol 1993,7(56): 69–71.
3. Trapani S, Micheli A, Grisolia F, Resti M, Chiappini E, Falcini F, De Martino M. Henoch Schonlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature. Semin Arthritis Rheum. 2005 Dec;35(3):143-53.
4. Sackett D, Rosenberg W, Gray J, et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, 1996, 312(7023):71-72.
5. Clinical Practice Guideline No.1: acute pain management: operative or medical procedures and trauma. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research; 1993. AHCPR Publication No. 92-0023.
6. Evidence Based Medicine Working Group. Evidence based medicine: a new approach to the teaching of medicine. JAMA, 1992, 268(17): 2420-2425.
7. Wang JY(王吉耀). 循证医学的临床实践. 临床, 1996, 3(1):63-65.
8. Sackett D, Straus S, Richardson W, et al. Evidence based medicine. How to practice and teach EBM 2ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.
9. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: The periodic health examination. CMAJ, 1979, 121(19): 1193-1254.
10. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2004, 328(7454): 1490-1494.