近日，77级海外校友、德州眼科医生赵明致信中南大学及湘雅医学院领导，对湘雅医学院及附属医院的医疗、教学、科研及管理发表了他个人的见解和想法。他的观察和感受具体而且深刻，在许多方面反映了现在湘雅存在的问题，值得每个湘雅人深思。 我们希望他的这封信起一个先导作用，开启和鼓励我们海外校友对湘雅的未来发展献计献策。

最近几个月，部分海外校友会董事会成员已经围绕这个主题进行过多次讨论。如果你对湘雅的现状与未来发展有何想法和建议，愿意与湘雅校友共同分享，请寄XYOAA邮箱: xyoaa2002@gmail.com。我们考虑建立一个 “湘雅 – 现在与未来” 专栏用于发表你的建议。同时我们将采纳那些具有建设性的意见，邀请其作者组成一个工作团队，为湘雅医学未来发展共同制订一个系统性的建议提纲。希望大家尽可畅所欲言，让我们群策群力，为湘雅的发展做出我们的贡献。

湘雅海外校友会

对湘雅今后发展的一些看法

赵明

尊敬的领导：

作为湘雅77 级毕业生，有着8 年国内临床经验和16 年美国临床经验的在职医生，和许多校友一样，本人也一直在关注湘雅的现状和发展。去年不久陶立坚院长及其一行访问美国，交谈中了解到了湘雅的一些情况，加上以前回国对母校的了解，和这次湘雅海外校友会巢卫会长推荐，阅读了中南大学张尧学校长最近在附三院的讲话，觉得很受鼓舞，也有许多感慨。我在想，湘雅是中国最早的西医学院，湘雅的医疗过去在中国是数一数二的，湘雅文革后的毕业生连续三年获全国医学统考第一，不久临床技能考试也名列前茅，湘雅应该，也有能力继续走在中国医学的前头。而如今的湘雅，感觉除了一些领导们看得远一点、有创新的意识以外，下面的广大医务工作者似乎都“自我感觉良好”，因为收入高了，有了些先进设备条件了，也不愁病人不来了，于是就有了优越感，至少也就满足于现状了。没有人愿意改变当前这种感觉“舒适”的状况。作为国内国外医疗服务都有了解的我，作为湘雅的“自家人”，说句不客气的实话，湘雅看起来是很气派、很现代化的医院，也创造了不少的医学成就，但最最基本的，很多地方其服务只不过是三流的。不说和美国比，和台湾、香港想比都差距甚远。这些我后面还会提到的。湘雅怎么发展，可能当领导的有一股热情，想更上一层楼，而下面的教职员工则可能认为，在生活上，现在收入好了，活得很自在，很满足，别无他求；在医疗方面，有了较先进的仪器设备、能用上新材料，加上有病人捧，也不错了；在科研方面，经费也充足了，和国外合作也多了，也就和“国际接轨了”。我想，作为医疗服务行业，最讲究的是医疗服务质量，这个服务质量应该是全方位的，不仅仅是在于有多现代化的建筑设施，有多少篇论文，有多少创收。医疗服务的一个最最基本点，是以病人为本。医院所有的一切，都是围绕病人这个核心。如果连对病人的基本服务都不到位，就谈不上高质量的医疗服务。现在，除了湘雅的领导国外跑得多，了解到了一些实实在在的东西，很多湘雅下面的医护人员基本没有现代化医院的概念，也殊不知山外有山，只限于“井底观天”了。如果湘雅的各级领导真没那个上进的动力，仅满足于现状，那今后的湘雅也就随大流了。钱是赚了不少，可又能说明什么呢？如今什么不赚钱？批一块地，搞一个基建拿点回扣，就连地沟油都很赚钱。本人感觉，医疗服务，不是那种别人可以来买、也可以不来买的商品，医生一方面应有救死扶伤尽的人道义务，从另一方面讲的是用自己的真才实学获得自己应该得的报酬，这也是对自己成就的回报。相反，如果医院为了创收在许多地方占病人的便宜，别说冠个“三甲”的名，从良心上讲则是一种罪过。湘雅今后的道路如何走，领导们自有主张，本人给大家提点看法，有用就留下，无用就当没讲。改革很难，但总有可以着手的入口。以下分几个方面谈，但会有互相重叠的地方，见谅。

一、先从教学谈起。

湘雅的教学方法来源于耶鲁，有着悠久的、严谨治学的历史，凡是听过老湘雅毕业的老师讲课、或是受他们指导过的学生，恐怕都有一个感受，那就是，他们对医疗工作的认真、吃苦和严谨的态度和作风。我是搞眼科的， 湘雅眼科吴振中教授、聂爱光教授、刘久春教授等，都是老一辈湘雅毕业生，每每听他们讲课、和住院医查房， 都会听到他们时刻挂在嘴上的湘雅理念，和其他科室的湘雅前辈一样，就是这种严谨治学的方法，培养了一批又一批的基本功扎实的医学人才。他们经常提到文革后的住院医生没有他们那时的刻苦和敬业，我在湘雅做住院医生的时候，对她们那时说的话还没有十分的在意或者不屑一顾，但后来在美国再次做住院医生的时候，才真正理解了她们说的真谛。在美国做住院医的四年，是我做医生职业生涯中的一个飞跃，感觉比过去“下农村锻炼”还辛苦，因为不光是体力上的，还有心理上的。在两个国度做住院医的差别太大了！如果不是外国医学毕业生在美国行医必须在美国重做住院医，就算只是给我这个可做可不做的选择，我也会毫不犹豫地选择去做。没有这个过程，哪怕给你一个执照，你也会寸步难行。相比之下，我在想，现在湘雅的住院医生培养方法是进步了，还是倒退了？我想大家心里都有数。基础打不好，怎么去谈高质量的医疗服务。而那些具有高超技艺的高年资医生又有什么机会再创新，而且什么时候能看到能够超出自己的接班人？

现在有一些湘雅的医学生来美国进修，看起来是个好事，让他们开开眼界，长长见识。那么，仅此而已吗？他们能真正学到什么，他们今后又怎么办？对湘雅今后的医学教育又有什么重要意义？首先，由于美国的HIPAA 条例，限制了他们接触临床的机会（或许美国某些州可以有一点点机会），他们基本只能在实验室里工作，最 多也只能和在该实验室工作的美国住院医或医学生有机会接触，了解到他们一些学习、工作情况。这种进修，对培养科研人才或许有点作用，但对于培养临床医生来说，未必是一个最佳的选择。其次，即便他们回来，又能做些什么？能成为骨干力量来促进湘雅医学教育和住院医培养的改进吗？恐怕有点难。我个人的想法是，首先应该确认，目前国内现行的住院医培养方式是否需要改革？如果答案是肯定的，那么下一步就是制定计划。我倒是建议湘雅在这个试行管理阶段有专门的部门统一掌管住院医生的培训计划，负责住院医生的三、五年（各科可能长短不一）住院医生的培训计划、年度考核以及和各科室的沟通。住院医生培养的好坏，也要成为一个临床科室评定医疗水平好坏的重要指标。湘雅的毕业生可以在全国考得很好，但更重要的是应该能够成为一名高质量的临床医生，能有一手绝活。这个得有人管，否则顶好的毕业生成不了顶好的医生，有些可惜。近些年来，一个大家非常关注的问题就是住院医生的临床操作的机会。现在普遍担心的就是国内住院医生的临床操作机会太少，严格的讲可能达不到各年资住院医生应有的临床水平，这个问题很严重。美国住院医生毕业时，必须达到计划大纲所规定的操作指标，这个必须有记录。在90 年代以前，湘雅似乎不存在操作机会的问题，因为机会很多。而现在则是问题很大，因为病人付费和诚信的缘故。个人感觉可能的解决办法是，一个是住院医每个年度都有大纲，上面对每一年的住院医都有硬指标要求，必须达到，并有指定高年资医生负责指导（也是对高年资医生的指标）。至于有些病人指定医生并付费的问题，可以考虑一些手术治疗操作的部分费用由医院负担，也就是说在费用方面给病人在价格上予以相当程度的优惠，其前提条件就是让病人把选择手术医生的权利交给医院。肯定有很多病人不在乎钱，在乎选医生，但也会有一些病人在乎钱，只要让他们相信医疗上有保障，有高年资医师把关，这个“交易”还是非常划算的。另外，湘雅可以花很多钱投在所谓“提高教学质量和科研”上，但培养出高质量的住院医生应该被看成是其中一个重要的部分，因此这个“投资”是应该的、值得的。美国的住院医生工资是国家负担的，他们之所有许多的操作机会，也是由国家买单的，当然，住院医生作为相对高年资医生“廉价”一点的劳动力，也为诊治病人付出了很多，从这点来讲，也为国家节省了开支。在中国，由国家负担住院医师可能做不到，但中国一个有利条件是，教学医院培养的都是自己的医生，肥水没外流，但为了质量，应该有所投入。住院医生的培养计划大纲要规定住院医该做多少操作和手术，高年资老师也有规定必须完成指导住院医完成多少操作和手术，并列入评奖和晋升的重要依据。这样看来可能医院某些收入会降低，但实际上可以在医院内部得到一部分消化，因为医院是要盈利的，病人交的费用实际上远高出成本，因此在不低于成本的情况下医院并不会亏本，只是少收一点，即对病人有利，也培养了人才。一旦住院医生的普遍水平提高了，赶超先进医疗水平才有了扎实的基础。否则，湘雅医疗水平的提升从人员成长这个角度讲不太可能有大的飞跃。这个观念一定要树立，我不反对花重金建科研大楼，但毕竟医院是为病人服务的。科研的成果应用到临床有漫长的路要走，而临床人才培养质量的改观可以是比较短期的事。从这点上讲，选派负责住 院医生训练的有关人员来美国观摩，比派学生来更有意义。

二、医疗

2011 年回国，恰好本人的妻子、也是湘雅同学患急症进了湘雅x 院急诊室。这可是我当年工作过的地方啊，那环境可太熟悉不过了！令人十分亲切，但又十分纳闷。亲切自然不言而喻，而纳闷则是，改革开放这么多年了，“与国际接轨”几乎年年都在说，医院高楼林立，设备日新月异，可在如今的急诊室，怎么就看不出一点“接轨”的影子。整个的入诊、检查、留观，和80 年代没有两样。做个B 超、照片还得利用老同学的关系才能及时完成，感觉心里很不是滋味。。。至于住院后的情况，就不想再说了，除了我们的老同学的高超的手术技巧和有了消费高一点的“套间”，别的基本上看不到“与国际接轨”。

谈谈门诊吧，门诊是病人首先评价医院质量好坏的一个窗口。这也和上面提到的急诊室一样，谈不上已经、或者开始和国际接轨的地方。有人说，中国国情不一样，病人太多，没办法。如果都这么认为，那就一切照旧好了。其实，如常理所说，办法总是有的，就看你有没有这个决心。湘雅的门诊不可能完全照搬美国的，但有些地方可以借鉴，帮助提高效益。

1.  一个重要的原则是，应该尽量把医生的时间和精力放到该用的地方，因为他们的价值在医院中是最高的。浪费他们的时间，就是浪费医院的收入。因此，看医生之前的病史询问、基本体征检查，都应该由护士或技术员完成。一直以来国内的门诊室内设计就很不科学，如果要建新的门诊大楼，建议参考国外的设计和布局（科研大楼可以参考国外的，临床大楼更应该吧）。 

2.  国内门诊不太注重病人隐私，很多人堆在一间诊室，这点一定要改。病人和家属单独和医生在一起交谈，没有外界的干扰，可以增加医患相互间的可信度，也更便于医诊。 

3.  国内医院门诊还有一个大问题是化验、检查，花的时间很长。这点和美国情况不一样。美国就诊后，不一定当天就去做所有的化验或检查（当然也可能）。美国真正的急诊病人是医务人员带设备到床边来做的，包括x 光、超声、心电图、和化验采样等等，需要CT，也是由护理人员把移动床推到CT 房的。这些都是急诊室所具备的。而国内看到的，却是病人忍着疼痛，甚至要步行去做检查。在美国的普通门诊，一般检查在很多情况下是另行预约的。这点对国内当地的病人可能问题不大，而对外地来的病人或许不太方便。如果建新医院的话，按照国情，最好抽血采样、简单的检查（如心电图、超声波等）、缴费甚至取药都可以设在各科门诊附近（尽管不属于那个科室管辖），尤其是几个大科，这样可以大大方便病人的行程，不必让他们来回跑个不停。

4.  医生的工作时间。那次在急诊室曾经和几个年轻医生聊过，他们有的感觉非常累，工作十分紧张。这在住院医生期间是比较“正常”的，但也不能超负荷运转。而负有一定责任的主治以上的医生，超负荷运转是非常危险的。在美国，常常有一个词，叫做“burn out”，如果医生过于繁忙，burn out，就会造成身心紊乱，表现为对病人态度不好，思维迟钝，欠周到，严重影响工作，容易出差错和医疗纠纷。这个代价不小，千万不能忽视，很多人说医生态度不好，很大程度上就是与医生”burn out”有关。基于这样，其工作安排应该以医生自我感觉良好为度。当然，医生的工作量适当地与效益挂钩，这样既鼓励积极性，也避免故意偷懒者。

5.  门诊病历。感觉让患者自管病历是一个医疗系统非常不成熟的表现。电子病历管理系统是近年来美国政府狠抓的一个环节，尽管抱怨声不小，但强制执行。既然美国作为比较民主的国家都能做到，而有集中优势条件的中国更应该做到。统一管理病案（包括门诊的），这对于病人、医生，对于医疗纠纷、会诊，都是非常有利的。目前很多国内的门诊病历，非常简单，极不规范，应该记录的很多都没有，存在很多漏洞。在医疗官司中恐怕很难站住脚。美国的医疗官司中，即便做到的没有记录下来，也成为把柄，容易败诉。

三、科研

感觉湘雅对科研比教学和医疗方面相对更为重视。这个可能与国内流行的评等级、评职称都看科研论文、学术成就等有关。有趣的是，晋升职称非得有一条，就是来美国“镀金”一段时间。这恐怕也被认为是与国际接轨的一个方面，尽管结果不重要。不过感觉湘雅的科研理念还是很不错的，尤其三个临床医院和海外的合作进行得很多，也取得了很多有成效的科研成果。本人在这方面具体了解不多，但希望很多基础研究能够与临床结合起来，提出中国人自己的一些新的诊疗理念和方法。过去湘雅缺的是钱，无法进行很多深层次的科研，如今资金有了，需要的，是更深层次的科学思维。这种思维不是短期能够形成的，与人的教育和素质及大环境有关。我个人感觉最典型的例子就是科技大片的拍摄，很多科幻大片是美国人想出来的，他们就有那种超前的思维，而那种思维不是随便有的，与美国整个科学、文化的发展是分不开的。就目前来讲，中国人再有钱，也拍不出那样的科幻电影，因为中国的编剧和导演缺乏那种思维，这就是差距。所以话又说回来了，注重扎实的基础和学习先进的理念非常重要，不只是局限于表面形式。

张尧学校长讲话中提到信息的作用，而从一些来国外进修的湘雅同学得知，湘雅的医学信息不是很与时俱进，图书馆电子阅览室甚至还对学生收费，网速极慢，死机频繁，购买信息库少，常常费老半天差不到需要的文献......都知道，要想走在前面，最起码的是要容易得到最时新的信息，得不到最新的信息，和国际接轨只是空谈。

四、管理

管理比以上都复杂，尤其是体制的约束。如果对人事方面缺乏控制权，的确很多方面不好办事。在这方面，感觉湘雅和国际接轨上来说比其他方面做得少些。其实在美国，即便有比较大的人事管理权，也不是随便就解雇人的，也有很多法律约束。但有一点值得肯定的是，在医疗这个行业里，一般工作人员都是受过良好教育的，相对来说素质也是比较高的。感觉国内现在与经济效益挂钩的多了，管理方面比20 年前应该好些。在美国，尽管大家平等相处，但在行业中，等级和分工还是比较明显的。管理人员以医生为核心，因为​他们是医疗质量的一个重要体现（我的感觉他们就是医疗行业的主人）。其它辅助系统，包括前台接待病人、各种检查手段（如放射科、检验室等）、治疗康复、手术室等都是为医生服务的（当然从大的方面来说应该是为病人服务的）。没有医生的权利，这些辅助科目就没有收入来源。正因为有这样一种从属关系，使得他们给医生的服务就非常到位，到处都尽量给医生开绿灯，甚至包括伙食对医生都是免费的。而在湘雅，各科之间看不到非常协调的合作关系，听说为了争收入，甚至都有扣着病人不转科的。让医生开个检查，姑且门诊病人不方便就不说了，就连住院病人，做个检查还得让家属大清早去门诊帮着排队，结果最后还得找关系才能及时把检查做完，要知道，这个检查是关系到决定做手术与否的关键检查！不是亲眼见到，简直不敢相信这就是今天的湘雅！国内病人住院的确是一个比较严重的问题。不错，国内病人是很多，但住院治疗的效益真不敢恭维。美国如心脏搭桥手术3-5 天出院，而湘雅一个恢复良好的肠道手术居然住院长达16 天，并且更不可思议的是每天都用静脉抗生素......我是搞眼科的，举一个本行的例子。N 年前我曾经在湘雅x 院讲课，提到最基本的白内障的手术治疗，叫他们如何提高手术技巧和效益，缩短手术时间。令我感到惊讶的是，一位高年资医生（当然也是我以前的下级医生）说，“我们有的是时间”，言下之意，就是不必追求这种效益（或者水平也达不到，也罢）。我心想，如果你能达到这种效益，能够在有限的时间内治疗更多的病人，提高病床周转率（而美国白内障手术是不住院的），不正是国内目前这种情况下所需要的吗？很多病人还等在外面呢！我不好说什么，也许这可能只代表一部分医生的思维。因此说医院管理和医疗技术水平、医生素质都是息息相关的。不久在讨论湘雅医疗水平时，一位在美从事胸外科的湘雅毕业生从他的专业角度上感叹湘雅胸外与国内某些顶级医院，譬如阜外的差距。使我联想到我的父亲95 年在美国发生心肌梗塞后所经历的治疗过程，以及我在美国做住院医生时在胸外科实习时的感受。他心梗发作后，便叫了急救车，到急诊室时，因为事先急救车上救护人员的通报，那里早已都准备就绪，按照“标准”程序，在保证生命指征稳定的情况下，马不停蹄地做心电检查、扫描、酶学检查、确认诊断后立即送心导管室，经心导管放支架治疗，再转重症监护室，再转到普通病房。从进急诊室到完成治疗，三天后出院回家。一切是那么有条不紊。当时那位心导管医生说，有个分叉的地方支架还不好放，并说希望能保证10 年就算不错了，结果现在18 年了，还挺不错。我在想，十八年前也许湘雅处理心梗没那条件，现在又走到哪一步了呢？至少硬件应该具备了吧？我后来97 年做住院医时在胸外和急诊室实习时，更有了深刻的感受。不说医疗水平的高效益，整个系统各科室间配合的管理模式就很让人仰慕，是那么的成熟和顺理成章。

湘雅是湖南医疗的中坚力量，它除了培养高质量的医学人才、成为医学科研的排头军外，还更应该是处理诸多疑难疾病的中心，而不只是被一般性疾病包围的普通医院。从这点上讲，如果不想被这样束缚的话，应该有义务帮助附近的下级医院逐步提高医疗质量，不只是派几个医生去那查查房，做做手术，重要的是能够牵头，和相关上级机构协作，制定、规范医疗质量，以缩小各医院之间处理相同疾病不规范的现象，标准化，才能提高医疗质量。没有标准化，就没有人知道那样处理这个疾病是规范还是不规范。通过标准化，可以帮助下级医院正确处理有关的疾病。这样一来，可以让病人感觉到，常见病不必来湘雅，在地方医院就能得到同样的、更方便的治疗。在美国，大医院不像国内这么忙，不完全是因为人口比中国少，更重要的是因为所有的医院包括私立诊所，在处理绝大部分常见病方面水平十分相当，且规范化，标准化，不会像国内这样，同一个城市，几个医院的水平相差很远，同一种病的处理甚至也相差甚远。因此病人只相信湘雅，都来湘雅。信任湘雅可能看起来是件好事，但总是被这些普通疾病束缚，忙于应付，湘雅只能是个普通的赚钱机器，对湘雅今后医疗质量的提高不见得有好处。因此作为医学首府，湘雅应该逐步改变这种格局，承担湖南、乃至中南地区的医疗规范任务，成功的话，向全国推广。这样可以让湘雅腾出更多的人力物力从事重点医学攻关。

湘雅诞辰快100 周年了，作为湘雅学子，我真希望湘雅百年诞辰后有个新面貌、新起色。我想，湘雅的突起，也是我们广大海外校友众望所归的，如果我们美国的湘雅海外校友能够为湘雅的发展做点什么，那是我们的光荣义务。个人感觉全国的医疗服务肯定是要改革的，作为过去一直领先的湘雅，不应该老是跟在别人后面吧，否则永远没有抬头的日子。谢谢！